1前言脑性瘫痪（cerebral palsy）简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，该种症候群是由发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致，脑瘫的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题［1］。低出生体重儿、宫内感染、多胎妊娠是导致脑瘫的重要危险因素［2］。我国人口众多，脑瘫患病率为2.46‰［3］。近年来，临床上针对脑瘫儿童干预治疗的研究不断增多，大多数脑瘫患儿由于运动功能障碍，日常生活通常无法自理，需长时间治疗甚至终身治疗，给社会和家庭带来了沉重的经济负担，因此为脑瘫儿童寻找经济有效的治疗方法迫在眉睫。在非药物干预方法中，除了基本的康复治疗外，音乐治疗逐渐成为国内外的研究热点。音乐治疗（music therapy，MT）是一门集音乐学、医学、心理学等为一体的新兴交叉学科［4］。目前国内外通常把音乐治疗分为3种类型：聆听法（接受式音乐治疗等）、主动法（治疗性乐器演奏等）、即兴法（奥尔夫音乐治疗等）［5］，还有其他临床常用类型，如中医五行音乐治疗、体感音乐治疗、节律性听觉刺激等。音乐治疗在改善脑卒中患者的运动和语言功能、精神分裂症或严重精神障碍的整体和社会功能、帕金森患者的步态问题、孤独症患者的社交沟通和行为等方面取得了较好效果［3，6］，且音乐治疗适用范围广，各种类型的患者对于音乐治疗都有很好的耐受性［3］。本文通过探讨音乐治疗对脑瘫儿童肌张力、关节活动度和情绪、运动技能方面的改善情况，对患儿言语、注意力、睡眠障碍、促进神经系统发育等方面的影响进行系统综述。2音乐治疗的理论基础和主要类型2.1理论基础音乐治疗融合了多种感官形式的刺激，激活了大脑中的各种神经通路，可引起涉及感觉运动功能的皮质区域、听觉感知区域及脑白质束，如胼胝体、皮质脊髓束和弓状束的结构变化，并导致左侧前海马区灰质密度增加［7］。脑瘫临床症状的出现不仅是由于运动锥体通路的紊乱，还可能是由于感觉运动网络内部（和外部）的连通性及感觉运动信息的整合和处理方面的缺陷［8］，音乐治疗的作用主要涉及听觉和运动区，整合听觉和运动区域的信息及联系其他多感官信息隐含的区域，有利于恢复脑瘫儿童由于信息整合缺陷引起的临床症状。听觉-运动夹带是第一个证明可以将音乐与重新训练的大脑和行为功能联系起来的神经机制，是音乐治疗发展的基石［9］，节奏和音乐能够诱导大脑内广泛分布的听觉、感觉和运动网络的神经夹带，以调节多巴胺能中脑边缘系统，并通过积极参与音乐促进结构和功能性神经可塑性变化［10，11］。因此，大脑中涉及多个感觉和关联区的多感觉激活可能导致现有神经连接的加强，及原本不连接的皮质区域之间新的神经连接的发展，发育中的大脑可对早期训练（如强化音乐训练）进行长期的结构和功能适应，训练开始得越早，皮质重组越广泛［7］。2.2音乐治疗类型目前，国内外常用于脑性瘫痪的音乐治疗类型：接受式音乐治疗被称聆听式音乐治疗，是通过聆听音乐以调整身心，达到祛病健身的目的［5］；体感音乐治疗（vibroacoustic therapy，VAT）是一种利用正弦低频声音和音乐进行治疗的方法［12］，国内多采用体感音乐治疗床进行治疗；节律性听觉刺激（rhythmic auditory stimulation，RAS）是在康复治疗中，利用听觉节律对运动系统的生理影响改善运动控制的一种神经学技术［13］；感觉模式增强（patterned sensory enhancement，PSE）是一种利用音乐元素将动作的组成部分转换为声音模式的技术，利用音乐元素在时间、空间和力量维度上构建和调节运动模式，以促进运动执行［14］；治疗性乐器演奏（therapeutic instrumental music performance，TIMP）利用合适乐器的演奏进行音乐治疗［15］；中医五行音乐治疗是以中医传统理论为基础，运用宫商角徵羽5种不同音调的乐曲干预疾病的一种手段，在中国拥有2000年的历史［16］。3音乐治疗脑瘫儿童的效果3.1肌张力在脑瘫类型中，70%～80%的患儿有痉挛的临床特征［17］，主要表现为肌张力增高、肌肉痉挛，降低患儿肌张力成为治疗痉挛型脑瘫儿童的首要任务。使用20～70 Hz的正弦低频声音，辅以音乐进行治疗，可有效改善患有高肌张力和痉挛的多重障碍成年人的运动能力［18］，通过改变脑组织的供血状态，提高脑细胞活性，进一步改善脑功能［19］。体感音乐治疗对于痉挛型脑瘫儿童运动功能和痉挛状态的改善起到了很好的效果［13］。Katusic等［20］对89名痉挛型脑瘫儿童随机分组后进行3个月的体感音乐治疗，治疗频率为40 Hz，干预前后分别采用改良Ashworth、粗大运动功能评定量表GMFM-88（gross motor function measure scale，GMFM）进行评分，结果显示体感音乐治疗可减轻脑瘫儿童的痉挛状态，改善其运动能力。刘振寰等［21］采用体感音乐治疗结合五行音乐治疗痉挛型脑瘫儿童，干预20天后聆听五行音乐及体感音乐均可降低痉挛型脑瘫儿童下肢肌张力，体感音乐治疗还可有效改善下肢的关节活动度。3.2运动功能脑瘫儿童的核心症状之一是运动障碍［22］，不同程度的运动损伤影响了脑瘫儿童的日常生活。在音乐治疗的各种类型中，在改善脑损伤患者的精细运动能力方面，治疗性乐器演奏的效果较突出。通过乐器演奏为人体提供听觉、触觉的信息反馈，并与脑瘫儿童的运动产生同步，整合患儿的感觉-运动系统［23］，使患儿在训练过程中的运动与乐器演奏的旋律相结合，增加趣味性。治疗师在训练过程中要根据患儿的肌力、耐力、四肢协调性、兴趣等具体情况选取适合的乐器。Dogruoz等［24］对9名脑瘫儿童进行3个月的钢琴训练，在干预前后采用手功能分级系统（manual ability classificantion system，MAC）、方块试验、九孔钉试验和Jamar手测力仪等进行评估，结果显示钢琴训练使脑瘫儿童在握力、指力、精细粗大运动等方面获得了功能性提升。Santonga-Medina等［25］采用小型打击乐器、西班牙吉他、键盘和数字台鼓训练重度脑瘫儿童的上肢功能，发现治疗性乐器演奏对手功能有积极影响，提高了患儿的参与意愿。Wang等［26］针对18名脑瘫儿童制订了个性化PSE音乐，进行为期6周的负重坐-立训练，每2周调整1次音乐，干预结束后患儿的粗大运动能力得到了明显改善。3.3步态人类大脑的顶叶、感觉-运动区和运动前皮均与运动控制有关，运动节奏的形成与小脑、基底节、辅助运动区和背侧运动前皮质密不可分［27］，基底节或丘脑的非进行性损害会导致脑瘫儿童与音调调节或运动协调相关的异常姿势或运动［28］。与视觉刺激不同，音乐具有非凡的能力以驱动有节奏的、有节拍的运动行为［27］，通过听觉和运动系统之间的交互作用，节律性听觉刺激在改善脑瘫患者平衡、步态、步行和心肺功能方面展现了显著效果［29］。节律性听觉刺激音乐有助于改善脑瘫儿童行走时的步长、步速和姿势对称性问题［13］。3.4其他方面随着年龄增长，脑瘫儿童在增加与其他同龄儿童的接触交流后，会发现自身不同，导致其焦虑、自卑、恐惧等心理问题日益严重［30］，脑瘫儿童的心理问题是正常儿童的3倍［31］。脑瘫儿童睡眠障碍的发生率为23%～46%［32］，患有睡眠障碍的脑瘫儿童更易产生焦虑、抑郁、无安全感、注意力缺陷和脾气暴躁等问题［33］。聆听轻松、自然的音乐可使脑瘫儿童脑电波转换为α波状态，使其情绪稳定、记忆力增强［34］，在对脑瘫儿童进行常规康复治疗时聆听中医五行音乐有助于改善患儿的睡眠障碍问题［35］。李志林等［30］通过中医五行音乐治疗、体感音乐治疗、聆听音乐治疗、个体音乐治疗和群体音乐治疗等对脑瘫儿童进行治疗，发现音乐治疗对于脑瘫儿童的交往有促进作用，能有效缓解患儿焦虑、抑郁等情绪。约38%的脑瘫儿童伴有言语/语言交流障碍，通过演唱歌曲进行言语治疗的方式更易被患儿接受，提高其训练积极性，取得了良好的临床效果［36］。4总结本文探讨不同形式的音乐治疗对脑瘫儿童身体功能及心理的影响，发现音乐治疗对于患儿的肌张力、运动功能、步态、言语、情绪和睡眠等问题有显著的治疗效果。人类婴儿期和学龄前阶段大脑的发育尚不完全，具有神经可塑性，此阶段脑细胞进行快速连接和髓鞘化［37］，大脑皮层回路对传入的感觉信息较敏感［38］。０～３岁是听觉感知能力发展的关键时机［27］，早期音乐结合康复治疗对于脑瘫婴幼儿各领域的发育均有显著促进作用［39］。不同年龄阶段采用的音乐治疗方案不同，学龄前儿童认知能力和运动能力发育不足，不能较好完成TIMP、PSE等，临床上更多采用聆听音乐治疗、体感音乐治疗等方式，对于学龄期患儿，TIMP、PSE等治疗方式更能满足家属及患儿对于改善运动功能、日常生活活动能力和社交方面的需求。国内外开展的音乐治疗研究主要聚焦于失语症、孤独症、阿尔茨海默症等［40］，对脑瘫儿童音乐治疗进行的随机对照研究较少。因此，本文收集到的随机对照试验数目较少，且大多数研究的样本量不足，纵向研究和个案分析不能提供足够的循证医学证据支撑，研究对象的年龄、脑瘫严重程度、音乐治疗的频率和持续时间都存在差异，目前尚没有研究表明音乐治疗的最佳治疗时间和频率。PSE音乐在对脑瘫儿童治疗结束后的第12周仍能观察到对患儿运动功能的影响［41］，但由于样本量不足和试验严谨性，尚不能确定音乐治疗是否对脑瘫儿童有长期影响，今后可增加这方面研究。目前，国内脑瘫儿童进行音乐治疗的地点主要集中在医疗机构和特殊教育学校，由专业的康复治疗师或教师进行。国内康复治疗师资源短缺，不能满足患者需求，因此不同形式音乐治疗模式的开发和家庭及社区康复意识应逐渐增加。除文中提及的治疗模式，还有团体音乐治疗、可视音乐治疗、任务导向游戏结合音乐治疗等也在临床上取得较好效果［42～44］。要达到更好、更全面的治疗效果，应综合考虑不同脑瘫儿童的功能障碍特点和生长发育规律，制订个性化治疗方案，需要更多样本量、更严谨的随机对照试验验证不同模式音乐治疗对脑瘫儿童的康复效果。本文系统综述了不同音乐治疗类型在降低肌张力、提升运动能力、调整步态、改善言语及情绪睡眠等方面的效果。音乐治疗不仅可改善脑瘫儿童的运动、情绪问题，对社交交流、语言、智力水平等方面也有一定效果，能够促进其综合功能的康复。根据患儿的脑瘫类型、运动能力障碍程度、耐受能力等，制订个性化训练方案，在治疗过程中通过调整方案、增加游戏等方式提高儿童的参与意愿。