1引言前庭诱发肌源性电位（vestibular-evoked myogenic potentials，VEMP）是一种通过声音、振动或电刺激引起的肌电反应检测前庭耳石器及前庭神经传导通路的客观测试方法［1］。根据记录电极部位不同，可分为颈肌前庭诱发肌源性电位（cervical vestibular-evoked myogenic potentials，cVEMP），眼肌前庭诱发肌源性电位（ocular vestibular-evoked myogenic potentials，oVEMP），以及咬肌前庭诱发肌源性电位（masseter vestibular-evoked myogenic potentials，mVEMP）。mVEMP是近年来新出现的一种测试方法，它是从咬肌的肌腹处记录到的前庭诱发肌源性电位，对受试者的要求较低，适用范围广泛［2］，对于无法配合完成cVEMP和oVEMP测试的颈椎病和眼科疾病受试者，可以进行测试。此外，mVEMP不仅可像cVEMP和oVEMP一样用于鉴别诊断良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭性偏头痛等前庭疾病，还可用于脑干功能评估和中枢前庭疾病的诊断［3］。目前，关于mVEMP测试规范数据的研究报道较少，刺激声仅限于短声。短纯音是cVEMP和oVEMP的优选刺激声，因其具有频率特异性，且作为刺激声可以获得更高的VEMP振幅［4］。本文旨在探究不同刺激声对mVEMP结果的影响，寻找更适合的刺激声类型。2资料与方法2.1研究对象本研究选择31名听力正常的健康受试者作为研究对象，共计62耳。其中男性15人，女性16人，年龄范围22～39岁，平均年龄28.29±5.90岁。受试者无中耳、耳蜗或前庭系统相关疾病。纯音听阈各频率均≤25 dB HL，耳镜检查、声导抗测试无异常。排除中耳、耳蜗或前庭系统相关疾病。所有受试者均签署知情同意书。2.2测试方法测试在隔声屏蔽室内进行，设备采用诱发电位仪（Natus Medical Bio-logic 580NAVPR2），开窗时间为-1.2～40 ms，滤波范围选取10～5000 Hz，刺激频率5.1次/s，叠加次数200次，放大器增益为20000，采用插入式耳机，双侧同时给予声刺激，单侧记录。刺激声分别为500 Hz、1000 Hz短纯音和短声，其中500 Hz、1000 Hz短纯音均为1-2-1型。所有刺激声强度均为95 dB nHL，刺激声极性为疏波。测试前对受试者进行除脂处理，记录电极分别置于两侧咬肌肌腹，参考电极置于右侧颧骨，接地电极置于前额正中。由于不同电极放置位置影响测试结果，贴电极时嘱受试者咬紧牙齿并找到咬肌最紧张位置，并观察两侧记录电极是否对称。所有电极电阻小于5 kΩ，极间电阻小于3 kΩ。测试人员向受试者讲解测试要求和注意事项。测试时受试者处于坐位，头部与水平面保持垂直，不能转头、歪头［5］。使用3种刺激声对所有受试者进行mVEMP测试，双侧分别记录，同一位受试者接受不同刺激声的先后顺序由随机函数确定。保证受试者在每次测试后获得足够的休息时间，避免疲劳对结果的影响。测试至少重复2次以验证波形的重复性。2.3记录参数采用双侧刺激单侧记录的方式，可以记录到正负双向波，即正向波P11和负向波N21。波形测量并记录P11、P21波潜伏期、P11-N21波间期、潜伏期对称性系数、P11-N21振幅值、左右侧振幅比、左右侧振幅不对称比。10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.005.F001图1不同刺激声诱发的mVEMP波形2.4统计学分析将记录结果采用SPSS 25.0软件进行数据统计分析，以α=0.05作为组间比较的检验水准。计量资料用Shapiro-Wilk法行正态性检验。符合正态分布计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验分析，多组间比较采用方差F检验分析，组间两两比较用LSD-t法；不符合正态分布计量资料用中位数（25分位，75分位）描述，两组间比较用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。3结果3.1性别与侧别分析不同刺激声诱发的mVEMP全部引出，31例被试左右两侧P11波、N21波潜伏期、P11-N21波间期和P11-N21振幅值经t检验分析，差异均无统计学意义（P0.05）。在3种刺激声下，62耳不同性别间的P11波潜伏期、N21波潜伏期、P11-N21波间期和P11-N21振幅值经t检验，差异均无统计学意义（P0.05）。3.2潜伏期分析不同刺激声诱发的mVEMP的P11波、N21波潜伏期和P11-N21波间期经方差F检验，差异均有统计学意义（P0.05），且经LSD-t两两比较，P11波潜伏期和N21波潜伏期均为短声显著低于1000 Hz短纯音，1000 Hz短纯音显著低于500 Hz短纯音；P11～N21波间期为500 Hz短纯音显著高于1000 Hz短纯音和短声，而1000 Hz短纯音和短声差异无统计学意义（P0.05）。对称性系数经Kruskal-Wallis H检验，差异无统计学意义（P0.05），见表1。10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.005.T001表1不同刺激声诱发mVEMP的潜伏期及分析结果潜伏期500Hz短纯音1000Hz短纯音短声F/ZPP11波潜伏期（ms）14.78±1.2013.90±1.19a12.54±1.26abF=53.0900.000N21波潜伏期（ms）22.93±1.3220.77±1.14a19.64±1.36abF=105.9490.000P11-N21波间期（ms）8.15±1.666.87±1.28a7.10±1.63aF=12.3400.000对称性系数0.02(0.01,0.03)0.02(0.01,0.05)0.02(0.01,0.03)Z=0.6830.711a与500 Hz相比，P0.05； b与1000 Hz相比，P0.053.3振幅分析不同刺激声诱发的mVEMP的P11-N21振幅值经方差F检验，差异有统计学意义（P0.05），且经LSD-t法两两比较，短声显著低于500 Hz短纯音（P0.05），而500 Hz和1000 Hz短纯音、1000 Hz短纯音和短声差异均无统计学意义（P0.05）。振幅比和振幅不对称比经Kruskal-Wallis H检验，差异均无统计学意义（P0.05），见表2。10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.005.T002表2不同刺激声诱发mVEMP的振幅及分析结果振幅500 Hz短纯音1000 Hz短纯音短声t/ZPP11-N21振幅值（μV）134.72±63.59125.74±54.62108.19±51.27aF=3.5070.032振幅比1.15(1.07,1.29)1.16(1.05,1.33)1.11(1.02,1.27)Z=1.1580.561振幅不对称比0.07(0.03,0.13)0.07(0.02,0.14)0.05(0.01,0.12)Z=1.1580.561a与500 Hz相比，P 0.054讨论4.1mVEMP的神经传导通路与应用VEMP是一种简单、快速的电生理测试法，测试时由高强度信号刺激前庭系统外周感受器，通过前庭神经反射通路传导，最终在肌肉效应器上记录到肌源性电位。完整的神经传导通路包括前庭耳石器、传入神经、前庭神经中枢的核间联系、传出神经和肌肉效应器等结构。目前，临床应用较多的cVEMP神经传导通路为球囊-前庭下神经-脑干前庭神经核-前庭脊髓-颈部运动神经元-胸锁乳突肌，oVEMP神经传导通路为椭圆囊-前庭上神经-前庭神经核-内侧纵束-对侧动眼神经亚核-对侧眼下斜肌［6，7］，而mVEMP神经传导通路为球囊-前庭下神经-内侧纵束-三叉神经运动核-双侧咬肌，主要反映前庭三叉反射的完整性［2，8］。10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.005.F002图2前庭三叉反射通路耳鼻喉科使用传统的cVEMP和oVEMP主要用于评估与耳石器和前庭三叉神经通路相关的疾病诊断，在前庭神经炎、梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、上半规管裂综合征、突发性聋以及前庭性偏头痛等疾病的诊断上有广泛应用。相比之下，mVEMP发展较晚且相关研究较少。mVEMP可以作为评估中枢神经系统功能的工具，在多发性硬化［9，10］、帕金森病［3，11］以及肯尼迪病［12］等疾病诊断和功能评估方面具有广泛的应用价值和发展潜力。4.2不同刺激声对mVEMP的影响本研究使用3种不同刺激声进行mVEMP测试， 其中短声P11波、N21波潜伏期显著低于1000 Hz短纯音，1000 Hz短纯音显著低于500 Hz短纯音，P11波、N21波潜伏期的差异均具有统计学意义，但对称性系数无差异。其中短声P11潜伏期与Loi等［13］和De Natale等［14］的研究相近。1000 Hz、500 Hz短纯音P11潜伏期更长，差异可能是刺激声时程导致。本研究中短声1000 Hz、500 Hz短纯音刺激声的时程分别为100 μs、4 ms、8 ms，短纯音刺激声时程远远长于短声，而不同刺激声时程可能导致前庭神经元不同的兴奋模式［15］，其中初级前庭神经元可能对于一次短纯音刺激作出2～3次放电。因此，短纯音P11潜伏期延长可能是第二次或第三次放电的影响［16］。mVEMP来源于球囊，虽然球囊主要的作用是平衡感知，但也具备部分听觉功能及频率特性［17］。椭圆囊斑和球囊斑调节神经元对 500 Hz 的声刺激敏感［18］。张晓刚等［19］通过耳石生物力学模型计算得到球囊的共振频率为500 Hz，认为VEMP的频率调节主要来自前庭器官的共振。本研究中500 Hz短纯音mVEMP的P11-N21振幅值最高，显著高于短声，这可能正是球囊的频率特性决定。短声时程短，频谱覆盖范围广，没有频率特异性，而短纯音时程较长，频谱较窄，具有一定频率特性［20］。本研究结果与cVEMP相同，这是因为它们都来自于球囊［5］。当使用500 Hz短纯音作为刺激声时，P11-N21振幅值最高，波形最易辨别，并且3种不同刺激声的振幅比和振幅不对称比没有明显差异，即使用不同刺激声并不影响mVEMP结果的判断。因此，使用500 Hz短纯音作为刺激声，P11-N21振幅值最高且波形最易辨别，表明其是理想的刺激声。本研究结果显示，不同性别与侧别振幅值无统计学差异，与大多数研究结果一致［2］，但也有其它学者观察到男性和女性之间的振幅水平存在差异［21］。本研究着重于刺激声对mVEMP测试的影响，有关人口学变量对测试的影响，有待于未来扩大样本量后进行详细讨论。5结论本研究比较了3种不同刺激声对听力正常的健康人mVEMP波形的影响，结果显示，3种刺激声的振幅比和振幅不对称比无差异，使用不同刺激声对mVEMP的结果判断没有影响。与1000 Hz短纯音和短声相比，500 Hz短纯音所诱发mVEMP的P11-N21振幅值更高且更易于辨别，是理想的刺激声，将有助于进一步推广mVEMP测试。近年来，VEMP测试迅速发展，并被广泛应用于前庭与神经系统疾病的辅助诊断。然而，该测试也尚存一定局限性。首先，VEMP测试受众多因素影响，包括电极放置位置、刺激声类型和强度、叠加次数、刺激频率以及受试者听力损失程度、肌肉张力和年龄等，未来需要研究这些因素对mVEMP测试结果的影响。其次，在测试方法方面缺乏统一技术规范，导致不同单位对VEMP测试结果解读不一致，限制了其在临床中的推广与应用。最后，相关疾病的病因和发病机制尚不清楚，在临床上使用VEMP测试仅能提供辅助支持，并需结合其它相关测试结果综合分析和判断。同时，还需要进一步研究不同疾病对VEMP的影响，以提供更多临床应用支持。相信随着研究的进展，VEMP测试将有更广阔的临床应用前景。