1引言春春期是人类个体生长发育剧烈变化的转变期，不仅身高、体重、外貌快速发展成熟，说话声音也由高音调的童音渐变为低沉的成人嗓音。当嗓音转变期过长，高音调的童音持续无法转变为低沉的成人嗓音时，被称为青春期假声或变声性假声，属于功能性嗓音障碍的一种。这种情况可能由于儿童在青春期前将较高音频的嗓音过渡至成年期较低音频的嗓音时遇到困难［1］，此过渡期喉结构间易出现发育不平衡现象，如喉肌的弱化可能导致代偿性假声发声习惯，最终形成错误的发声习惯［2］。青春期假声可能源于语音产生机制的不当使用，包括说话时习惯性使用高音调及声带周围肌肉过度紧张［3］。然而，结构或神经病理学解释仍无法充分说明青少年嗓音音高偏高现象。除嗓音异常表现，青春期假声患者通常表现出内向和寡言的性格特征。这种嗓音异常被认为与心理因素有关［4，5］。因此，青春期假声经常被归类为功能性嗓音障碍中的心因性嗓音障碍［6～9］。该嗓音问题不仅使个体在沟通方面面临困难，还可能对儿童的身心发展、情绪健康和学业表现产生负面影响，进而导致社交退缩和人际关系疏离现象［10～13］。除极少数顽固的青春期假声患者会被建议使用手术方式改善结构问题外［14，15］，青春期音高异常症状大多可借助临床嗓音治疗在短时间内获得明显改善或矫治［16，17］。国外青春期音高异常研究报告通常涵盖大量的研究参与者，数量在数十甚至数百人［18～21］。然而，在中国台湾，由于城乡差异、社会文化和疾病认知等因素影响，青春期音高异常患者并不常见于嗓音治疗门诊。相关研究仅有2篇个案报告描述了青春期嗓音异常患者的评估和治疗［22，23］，以及1篇关于使用第III型甲状轵骨成形术治疗变声性假声的个案报告［24］。笔者希望通过个案报告提升大众对青春期假声的认识，并通过完整记录患者嗓音治疗前后的变化，以及其自我认知评估的改变，了解嗓音治疗对个案的影响。2研究对象患者为1名15岁男性青少年，生理发育正常（身高170 cm、体重52 kg），且有明显的第二性征（喉结、胡渣、青春痘），嗓音异常情形持续约3年。患者因嗓音问题变得沉默寡言，班级教师因而将患者转介至学校辅导室，但患者的嗓音和人际互动问题并未见改善。国三毕业前，辅导室教师将个案转介给校外心理师，在心理师的建议下，前往当地耳鼻喉科诊所就医，后在耳鼻喉科医生的建议下转诊，至笔者所在医学中心耳鼻喉科就诊。经喉内视镜检查，排除器质性功能障碍后，患者被转介给语言治疗师进行评估和治疗。3研究方法3.1评估及检查方法3.1.1 病史询问及面谈 询问患者近期用声状况、对嗓音问题的认知、就医动机和期待，以及嗓音问题是否影响人际互动关系。3.1.2 行为观察 聆听患者嗓音，观察其说话速度及流畅性、嗓音音高或质量有无变化、说话姿势和呼吸速率，以及脸部和颈部肌肉有无过度使用。3.1.3 声学评估 使用电脑语音分析仪（Kay CSL Model 4500）中的多维嗓音分析软件（multi-dimensional voice program，MDVP）记录患者的嗓音并进行声学分析。嗓音评估和声学评估皆于25 dB（A）的隔音治疗室中进行。评估时，患者保持自然舒适的坐姿，以手持麦克风收录嗓音，麦克风与患者口唇距离约10 cm，于患者正前方呈45°。请患者深吸气后，以自然的声音持续发元音/a/约3～5秒，于平稳的发音段选取3秒进行声学分析。声学参数包含平均基础频率（Fo）、最高和最低基础频率（Fhi&Flo）、频率扰动率（jitter）、振福扰动率（shimmer）等。3.1.4 听知觉评估 准备1份患者说话的录音语料，请2位语言治疗师使用语音共识听觉-感知评估（consensus auditory-perceptual evaluation of voice in Chinese version，CAPE-V）［25］和主观音声分析指数量表（grade， roughness， breathiness， asthenia， strain， GRBAS）对患者的嗓音进行主观听知觉评估。录音材料内容包括2个约5秒的元音（/a/和/i/）、6个短句（每句5～6字）、短文朗读（71个字）。CAPE-V评估内容为嗓音严重程度、粗糙声、气息声、拉紧声、音高、音量等，评分以0～100计分，于100 mm未标记刻度的并行线上记录，分数越高，表示程度越严重。GRBAS评估内容为发声困难程度（G）、粗糙声（R）、气息声（B）、无力感（A）、拉紧声（S），评分采用4点量表，以0～3计分（0代表正常，3代表严重）［26］。3.1.5 自我报告问卷 使用嗓音障碍指数量表（voice handicap inder-30，VHI-30）［27］和情绪自评量表（depression anxiety stress scales-21，DASS-21）［28，29］调查嗓音问题对患者生活和心理的影响程度。VHI-30量表包含功能、生理及情感3方面问题，共30题，依照经验及感受选择适当的频率，0代表从不，4代表总是。总分0～30分表示自觉嗓音轻度异常，31～60分表示中度异常，61～120分表示重度异常。 DASS-21问卷包含抑郁、焦虑和压力3种负面情绪，共21题，采用4点量表计分（1=不符合，4=总是符合），量表评分为5级：正常、轻度、中度、严重和非常严重，得分越高，表示抑郁、焦虑、压力指数越高。3.2治疗方式嗓音治疗介入包含嗓音评估、嗓音治疗（评估后1周）及追踪（治疗介入后2周）各1次，为期3周。3.2.1 尝试性刺激治疗 首次评估时发现患者清喉咙及咳嗽声为典型男性声调，故评估结束后立即进行尝试性刺激治疗手法，以咳嗽发声（coughing）和硬起声发声（glottal attack）成功引导患者发出低频/a/。3.2.2 嗓音发声训练 初评后隔周实施1小时嗓音治疗。发声训练以重建适合患者年龄性别的嗓音为目标，训练方法：（1）喉部徒手治疗法：放松患者喉部肌肉或重置喉部发声位置。（2）硬起声/喉嘎音发声法：改善患者声带闭合情况，降低喉头高度。（3）声带功能训练：通过滑音练习增加声带伸缩和喉部升降的弹性。3.2.3 视听反馈 使用电脑语音分析仪（Kay CSL Model 4500）中多维嗓音分析和Voice Game软件，以听觉及视觉反馈的方式提升嗓音训练成效。3.2.4 医患访谈 在嗓音治疗2周后追踪，通过面谈方式收集患者成长经历、个性特征、疾病认知，以及治疗前后嗓音异常对其心理状态和人际关系的影响。4结果患者在首次嗓音评估后即发声音高好转，嗓音平均基频（MF0）从255 Hz降至92 Hz，尽管发声不稳定，但可尝试使用诱发出的低音调嗓音对话。在第1次治疗时，患者说话声音即调整至符合其年龄性别的正常音高。治疗后2周的回访追踪和2个月的电访追踪，患者均未再出现音高异常现象。其表示对于使用新嗓音说话感到很适应，说话变得自然，敢于开口与人交谈。患者治疗前后主客观评估结果见表1～4。10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.010.T001表1患者治疗前后声学参数比对MF0F0_std(Hz)jitter(%)shimmer(%)NHRATRIDVB(%)DUV(%)治疗前2557.5991.5266.0000.1307.61537.23741.935治疗后1021.3370.89710.3690.1781.38207.258注： MF0：平均基础频率； F0_sdt：基础频率标准偏差； jitter：基频微扰百分比； shimmer：振幅微扰百分比； NHR：谐噪比； ATRI：振幅扰动强度指数； DVB：嗓音中断程度； DUV：无声比10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.010.T002表2患者治疗前后CAPE-V评估结果严重程度粗糙声气息声拉紧声音高音量治疗前72.52072.572.57910治疗后5102.502.5010.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.010.T003表3患者治疗前后GRBAS评估结果GRBAS治疗前31322.5治疗后01.50.500注： 0=正常，1=轻度，2=中度，3=重度10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.010.T004表4患者治疗前后嗓音障碍指数量表（VHI-30）和情绪自评量表（DASS-21）自评结果VHI-30DASS-21总分功能生理情绪总分抑郁焦虑压力治疗前3226308817(极重度)9(重度)9(轻度)35治疗后12411276(轻度)5(轻度)9(轻度)205讨论青春期假声不能自行消失，若不接受治疗，患者的高音调嗓音可能会持续至成年，严重影响其生活质量和心理发展。介入时机和介入成效并没有显著相关［30］，本文个案报告亦呈现相似结果。本文患者病程约3年，在第一次评估时即出现发声好转情形。基于早发现、早治疗的疾病观，青少年嗓音音高异常问题应尽早干预，协助患者恢复正常发声机能，以免不正确的发声方式持续，转化成患者心理层面的负担。青春期假声无论是心理因素导致还是非心理因素导致，患者都可能因声音异常而感到焦虑、压力和自信心不足。本文除声学评估和听知觉评估，总分以情绪自评量表（DASS-21）评估患者在抑郁、焦虑和压力3种负面情绪状态的严重程度。虽然DASS-21并非临床诊断，不能作为诊断依据，但患者在治疗后，总分由35降至20，抑郁程度明显改善，与VHI-30情绪自评结果一致。使用DASS-21能为临床语言治疗师提供嗓音问题对患者负面情绪的影响。考虑青春期假声可能是心理因素造成的功能性嗓音异常，语言治疗师不仅需要提供专业的音塑治疗，评估和治疗过程也应关注患者的情绪变化，评估是否需要心理专业介入。本文使用访谈方法深入了解患者的成长背景、家庭/人际互动模式、课业表现，以及嗓音问题对其生活的影响。发现患者能意识到自我嗓音的异常，有病识感，但因对嗓音异常缺乏正确的认知，以致延迟就医。患者在嗓音出现异常之初，与同伴互动正常，但随着嗓音问题的持续，为了不引人注意，患者选择尽量少用声音，因而变得沉默寡言，但因此被老师误以为有心理问题。老师曾尝试心理介入，但未曾见效。因此，笔者认为患者的嗓音异常并非由心理因素造成，故在治疗计划中并未安排转介心理师。嗓音好转后，患者和双胞胎弟弟互动变多，愿意参加同伴的活动。患者在接受嗓音治疗后，嗓音问题和心理感受都呈正向改变。6结论本个案报告显示嗓音治疗能快速、有效地矫治青春期假声，同时帮助个案摆脱嗓音异常带来的心理阴影，重拾正常人际关系互动。