全球范围内听力障碍具有高度流行、高度影响、高度可干预和低认知度的“三高一低”特点［1］。我国听力障碍标准化现患率为 15. 84% ， 中度以上 （致残性 ） 听力障碍的标准化现患率为 5. 17% ， 听力障碍者中近 50% 未发 觉自身患有听力障碍或不确定自身听力障碍的发生时间 。 按第六次全国人口 普查公告登记的人口总量 （13. 04 亿 ） 推算 ， 我国中度以上听力障碍者的总 量接近 7000 万人［2］ ，严重影响听障者本人及家庭的言语语言和情感交流，导致生活质量下降。如此庞大的听障人数，选择助听器等辅助听力设备进行听力干预的听障人士却很少，尤其是中度以上老年听障人士，助听器使用率不足10%［3］，造成这一现状的原因很多，如大众对助听器的作用和听力健康理解亟待提高、专业人员缺乏，以及听障人士因距离或其他原因无法获取便利的听力服务等。听力健康服务具有系统性、终身性、变化性、个性化特征，服务原则应按2005年WHO提出的appropriate （适宜的）、acceptable（可接受的）、affordable（负担的起的）、available（服务可及的）、的4A要求［4］。相对于传统的线下面诊听力服务，远程听力服务管理作为听力健康服务的一种新实现形式，突破了距离限制，为面对面服务有困难的听障人士提供便利，优化了部分听障人士的实际聆听体验［5］，体现了4A原则的拓展应用。远程听力服务已有了10～15年的发展历程，作为远程听力服务的难点——助听器远程验配与调试，近年有了快速的发展提升，于2018年首先由助听器生产商引入中国市场，其后各地开展了一定量的服务实践工作，本文就国内开展助听器远程验配调试的临床实践进行介绍与讨论。1助听器远程编程的实现方式近年，国际助听器品牌都具有远程编程功能及对应的智能手机APP，助听器验配专业人员和听障人士可预约或在线实时开展相关服务。主要工作原理如下：开展服务时助听器专业人员开启服务端电脑远程编程功能，通过wifi与异地的听障人士手机APP连接，再通过蓝牙连接其所配戴的助听器，即可以视频电话方式进行同时性或异时性沟通（同时性为主），专业人员根据听障人士描述的个性化助听器使用情况及助听器实时声压视频呈像等功能，实时实地了解听障人士配戴助听器的声音环境及不同频率增益等参数，并对其配戴的助听器做远程增益等参数调整或远程改变某些功能，如耳鸣管理、方向性或降噪以及设置不同的聆听程序，在助听器远程编程结束时，助听器验配师将编程数据保存于远端听障人士使用的助听器芯片中，听障人士即可使用调整后的放大功能或新程序。目前各厂家在助听器远程编程方面各有特点，可实现面对面调试的大部分功能，包括通气孔评估、反馈测试、原位测听、增益调整，简单故障排除，甚至通过实时放大的视觉显示实现一定的助听效果评估功能［6］。2助听器验配与调试可否均通过远程编程功能实现助听器验配与调试是两个阶段，都涉及应用助听器编程技术，其中助听器验配阶段不仅包括个性化放大编程，其专业性和复杂性还体现在验配前听力损失情况的诊断和准确评估，包括：（1）外耳道、鼓膜状态的客观检查；（2）不同的耳塞或个性化耳模、外壳取样、制作；（3）助听器效果评估，甚至不同放大类型的助听器试听等内容，以上大部分功能无法通过现有的助听器远程编程实现。助听器调试阶段则是助听器配戴后根据听障人士实际配戴情况做不同的增益或程序调整，属于验配后期服务，相对单纯简单。因此，国内外助听器验配专业人员目前倾向于首次验配以面对面方式进行，后期根据实际需求，可选用远程编程方式微调助听器。只有在极少数情况下，如有经验的助听器使用者，已在助听器厂家制作中心保留了耳印模数字资料，听力情况稳定、对于助听器配戴情况熟练且把握度强，更换同一品牌助听器，可由厂家根据耳印模数据打印外壳或耳模，通过有经验的助听器验配师完成新助听器的远程验配。3助听器远程调试在国内的应用情况助听器远程调试自2018年起在国内开展了一系列培训，相关听力学会议也做了不同形式的讨论，在实践初期，实际使用案例甚少，直到2019年底新型冠状病毒疫情爆发后，由于听障人士到医院或其他机构听力中心面对面随访受到限制，助听器远程编程使用量开始增多，甚至有助听器专业人士预判助听器远程服务将有巨大发展，但实际上目前助听器远程调试相比传统的面对面线下服务规模依旧相距甚远，这一现象与近年国外助听器远程调试服务现状相似，凸显出听力健康服务的专业性和复杂性，并没有因为技术革新而引起快速巨大的变化。助听器远程调试具有以下特点：（1）成人助听器远程调试比儿童助听器远程调试多；（2）私营助听器连锁机构助听器远程调试比医院系统多；（3）专业验配连锁机构的核心听力中心助听器远程调试比一般中心多。4助听器远程调试的主要关注点我国助听器专业服务人员主要分布于医院、残联系统及不同规模的私营服务机构，按照工作特长可分为听障儿童和听障成人进行助听器验配专业人员，也有相当比例专业人员可承担以上两类人群的服务。其对助听器远程调试的关注点如下。4.1关注操作稳定性、便利性助听器专业人员开展远程调试时，对调试设备是否简单易操作，连接是否稳定，助听器厂家在远程调试出现问题是否可及时提供帮助非常关注。与国外调研结果相似［7］。4.2关注规范性虽然我国还没有关于助听器验配的相关医疗规定条款，但医院系统的医疗规范概念和儿童验配的专业性特点，导致相关人员对远程调试的规范性关注度更高，行为更谨慎。而成人助听器验配方面，助听器连锁机构的高级专业人员对助听器远程调试有更积极的态度，可能是在连锁机构，助听器厂商人员易组织培训，以及易获得培训场所，有利于推动远程验配。此外，成人客户更易描述配戴助听器时的问题，也更易判断调试效果，体现出远程调试的便捷和高效。4.3地域关注度具有差异性针对基层的助听器验配专业人员，由于地理位置距离听障人士较近，配套远程设备的学习和厂家支持不足，很难开展助听器远程调试服务，因而对助听器远程验配关注度不高。5哪些听障人士可通过助听器远程调试服务受益5.1地理距离不便多次面对面助听器调试的复杂听障人士听力损失复杂的助听器使用者，一般需要经过多次助听器放大增益调试，才能获得较好效果。因此，选择有技术优势的助听器验配中心完成初次验配后，如地理距离不便多次随访，可通过远程调试完成后续服务。如一例双侧重度感音神经性听力障碍人士，渐进性感音神经性听力障碍10余年，曾于当地听力中心验配双耳助听器，自觉助听器声音嘈杂无法配戴。在技术中心完成初次配戴后返回到当地，适应期内多次就实际聆听中不同频率放大增益进行助听器远程精细调整，一年后逐步达到可听度和舒适度平衡，双耳每日配戴助听器时间平均10小时，生活质量明显改善。5.2具体聆听交流环境复杂的听障人士聆听交流环境复杂及助听器配戴效果影响干扰因素多，在助听器验配中心无法如实还原声音实景，可通过助听器远程调试解决。如某位65岁有助听器长期配戴经验的女性听障人士，帮助女儿照顾双胞胎外孙女，高频哭闹声令其烦恼不已，助听器远程调试可实时侦测哭闹时高频声压级及放大增益，通过降低大声增益明显改善配戴者舒适度，提高配戴时长。5.3在特定场合与特定交流对象交流的听障人士如一位重度听力下降听障人士照顾生病卧床亲属（主要交流对象）时两者之间交流困难，在听力中心无法复原实际交流情况，可通过远程调试在其真实交流环境中，通过助听器实时声压动态变化可视图像，侦测主要交流者的言语频率强度特征，发现卧床者言语声较弱，从而通过设定特殊小声放大交流程序解决。5.4不便面对面进行助听器调试的耳鸣患者耳鸣伴有听力下降的听障人士在治疗过程中如需调整治疗程序，不便到验配中心复查，可通过助听器远程调试进行调整，并对耳鸣改善情况进行评估。如一例双侧陡降型听力下降听障人士因双侧持续高调耳鸣，经问诊咨询并选配具有耳鸣声治疗功能的助听器，在声治疗过程中，对给声强度、频率及混合种类进行了数次远程调整，提高了患者对声治疗的依从性和康复效果。5.5注重隐私的听障人士注重隐私的听障人士不愿在听力中心接受面对面调试，可开展助听器远程调试服务，提高满意度。5.6行动不便或距离较远的听障人士行动不便或距离较远的听障人士在完成首次助听器验配后，后期可通过远程调试提高回访率和客户满意度。6听障人士对于助听器远程调试的评价目前在全球范围内，助听器远程调试服务仍是助听器验配服务中的新模式，临床应用实效评价的循证文献甚少。Karina F等［8］采用随机对照研究评价有无经验的听障人士对传统面对面调试和远程调试后的客户满意度，试验中同一助听器使用者随机在第一次和第二次随访时，分别采用远程或线下面对面助听器调试，经满意度调查问卷等测试工具评价后进行统计学分析，发现两种调试方式对应的客户接受度、满意度都有明显改善，两种方法之间无明显差异。但此研究中重要环节是助听器公司对听障人士远程调试时保障了配戴和助听器手机连接等技术支持，在现实的远程调试中难以保证，也是临床应用推广的瓶颈。国外听力学家对人工耳蜗植入者开展了少量远程调试服务研究，值得借鉴。Slager HK等［9］对40例年龄12∽88岁经筛选的人工耳蜗植入患者开展了面对面与远程人工耳蜗调试服务对比研究。其中，远程服务是以视讯对话平台开展调试服务，在长达一年的临床研究中，对比面对面和远程调试后的言语识别率变化、言语空间噪声问卷和满意度问卷发现二者无统计学差异，因此建议对于分辨率较好、认知功能较好的人工耳蜗植入患者可根据意愿开展远程调试服务。我国目前尚无相似研究，在实际工作中也难以严格区分客户的满意度整体感受是单纯由远程调试的体验决定，还是由远程调试技术和助听器专业人员的专业能力共同决定。笔者在助听器远程调试服务中的体会：有助听器配戴经验患者、听损程度轻中度患者、不便定期到验配机构进行线下面对面调试的患者等对助听器远程调试的便捷性都感到满意，肯定解决实际调试问题的效果，但他们并不认为线上远程助听器调试可以取代线下面对面调试。7助听器远程调试服务存在的问题及建议助听器远程调试是新的手段和模式，在全球新冠疫情的特殊时期，这一技术得到了更多实践，一些听力学发达国家颁布了基于助听器远程验配调试的远程听力服务规范和指南。我国目前在临床实践中面临以下问题。助听器远程编程调试必须依靠稳定的网络状态，编程过程中调试的内容越丰富，对网络的稳定性要求越高。在实践应用中，由于网络状态不稳定导致的助听器专业人员与听障人士实时沟通不畅或调试过程卡顿是突出问题。服务对象（患者）应用数字技术的能力，尤其是应用智能手机的能力也是限制远程服务的重要因素。这与国外文献相似，同时大量远程听力学应用可能导致无法使用数字技术的听障人士受到不公平的听力干预［10］。我国听力障碍的主体人群为老年人，配戴助听器的年龄普遍偏大，使用智能手机的能力，如安装远程调试专用APP，蓝牙连接助听器等存在实际操作困难，即使助听器远程调试可以在一定程度解决客户的不便，他们仍然倾向于面对面交流或助听器专业人员上门服务。服务对象（患者）听力障碍的严重程度和复杂性对远程调试效果提出了更高的要求和挑战。这部分患者对助听器调试服务的需求很高，如无法定期线下面对面调试，助听器远程调试可满足多次调试的需求，但远程交流的语音视频质量对于交流调试效果和满意度会受到影响。针对以上问题，笔者建议如下：听力学及助听器行业专家尽快出台远程听力服务规范及技术指南及适应症、服务满意度判断标准。在助听器远程验配调试设备和技术方面希望通过企业和服务商的努力进一步完善提高。如配备文字转换系统、更易操作的效果评估方式等；加强用户的操作培训和助听器售后服务，如将安装远程调试专用APP，蓝牙连接助听器等实际操作作为售后服务的重要环节；加强耳科、听力医师与助听器验配师的合作，共同解决复杂听障患者助听器远程验配调试服务问题。8助听器远程验配调试能否取代线下验配调试能否通过便捷的助听器远程验配，提高听障人士，尤其是轻中度听力损失人群使用助听器的数量，是助听器制造商、专业人员乃至整个行业关注的热点。笔者结合临床实践认为，现阶段虽然可能会有小部分熟悉网络交流、轻中度听力损失的听障人士选择助听器远程验配调试服务，但并不是主流听障人群。听力学家已逐步认识到，决定听障人士是否愿意验配并成功配戴助听器，提高和改善听障人士的生活质量，除了专业听力障碍诊断医疗服务和便捷的助听器远程验配调试服务外，更重要的是强调以人为本的服务理念下真实的服务及服务过程的情感交流，助听器专业人员应充分了解听障人士个性化聆听需求，理解并解除听障人士对配戴助听器等康复手段存在的心理和操作方面的困惑，推动听障人士全面理解、自我赋能，积极参与听力康复的健康行为。听障人士健康行为的建立需要大量的面对面交流、讨论［11］，在面对面交流讨论过程中，试听及验配即可伴随完成，如果缺少足够的线下面对面交流环节，远程验配很难独立成立，这一点对于轻中度听力损失在干预中摇摆不定的听障人士更重要。总之，助听器远程调试的便捷和解决一部分特殊需求听障人士配戴助听器过程中的疑难问题，改善了助听器使用效果，提高了助听器使用满意度，未来关于助听器远程调试使用适应症的建立及相关技术的提高会逐步使更多听障人士受益。